Son muchas las causas que pueden llevar a una persona a tener baja visión, algunas congénitas y otras adquiridas. En ediciones pasadas hemos hablado de la retinopatía del prematuro, cuya etiología es congénita; también se ha abordado la retinosis pigmentaria que, si bien los síntomas se manifiestan en la adolescencia o la adultez, según el caso, tiene un trasfondo genético dominante. En esta ocasión se hablará de la degeneración macular relacionada con la edad (DMRE), una patología de causa adquirida que, como su nombre lo indica, está directamente relacionada con el envejecimiento, por lo que suele presentarse en adultos mayores. El objetivo del estudio de este padecimiento es conocer sus manifestaciones clínicas, signos, síntomas y limitaciones funcionales, con el fin de ofrecer soluciones cuando esto sea posible.
La mácula es un área pequeña de la retina, de apenas 5 a 6 mm de diámetro. En ella se encuentra una depresión conocida cómo fóvea, altamente sensible, esta posee el punto de mayor agudeza visual. Sin embargo, debido a estas características, cuando algún proceso -ya sea traumático o patológico- afecta la mácula, las consecuencias son graves: el paciente experimenta una baja visual considerable y restricciones en el campo visual, lo que limita la realización de diversas tareas cotidianas.
La DMRE es una enfermedad multifactorial, pues involucra tanto factores endógenos como exógenos. La genética, los hábitos, el entorno, el uso de algunos fármacos y algunas enfermedades crónicas pueden contribuir a su desarrollo. El envejecimiento normal afecta la monocapa del epitelio pigmentario (EP) de la retina y de la membrana de Bruch, pero en algunas personas este proceso se vuelve patológico debido a la acumulación masiva de lipofuscina en el epitelio pigmentario. Esto daña el funcionamiento de las células fotorreceptoras, y el material de degradación incompleta se acumula entre la membrana de Bruch y el epitelio pigmentario, formando drusas (Ver Figura 1) una de las primeras manifestaciones visibles al realizar oftalmoscopía.
Figura 1. OCT con drusas maculares. Imagen: Drahreg01 / Wikimedia Commons (CC BY-SA 3.0)
Las drusas favorecen la inflamación y la hipoxia retinal, lo que incrementa local y sistémicamente los factores proinflamatorios, entre ellos el factor de crecimiento endotelial y vascular (VEGF). Este induce la proliferación vascular y migración de células endoteliales vasculares, dando lugar a la neovascularización, característica de la DMRE exudativa.
Desde el punto de vista genético, se han identificado más de 15 genes asociados a esta enfermedad, siendo el más importante el ubicado en el cromosoma 1q32. Por ello, la historia clínica aporta información valiosa en el diagnóstico. La DMRE afecta con mayor frecuencia a mujeres y a personas de raza blanca, y se presenta en al menos el 10 % de la población entre los 65 y 75 años, (1)
Los factores de riesgo modificables incluyen el tabaquismo, la obesidad, la diabetes y dietas ricas en grasas y pobres en antioxidantes.
La DMRE puede presentarse de dos formas clínicas: seca y húmeda (o exudativa). La forma seca representa el 85 % de los casos, mientras que la húmeda, aunque menos frecuente (15 %), es más agresiva y responsable de hasta el 80 % de los casos de pérdida visual severa.
DMRE seca
En el fondo de ojo se observan áreas de hipopigmentación por pérdida del pigmento del EP. Inicialmente, se presentan placas redondeadas de color más amarillento, bien delimitadas, y gránulos de pigmento dispersos que provienen de células afectadas. El resultado final es la atrofia geográfica, con placas redondeadas u ovaladas de despigmentación, de bordes bien definidos y que pueden ocupar toda el área macular, con pérdida de la visión central. La progresión puede ser asimétrica, con un ojo más afectado que el otro. En la angiografía retinal con fluoresceína, la atrofia geográfica muestra una hiperfluorescencia de toda el área atrófica, pero sin filtración (extravasación) de colorante. La falta de pigmento en el EP permite visualizar como a través de una ventana la fluorescencia del colorante que circula por la coriocapilar y la coroides. Es de evolución lenta.
DMRE húmeda
Se caracteriza por una membrana neovascular coroidea que crece bajo el EP y la retina. Esta neovascularización se origina en la coriocapilar, prolifera y penetra al espacio subepitelial a través de una ruptura de la membrana de Bruch. Para que esto ocurra debe haber a) ruptura de la membrana de Bruch, y b) angiogénesis (formación de vasos de neoformación a partir de una estructura endotelial preexistente). El desprendimiento del epitelio pigmentario puede preceder a la neovascularización coroidea y puede ser seroso o fibrovascular, según el caso. Este tipo de degeneración tiene mal pronóstico visual.
Figura 2. En la imagen de la izquierda se ve un paciente con DMRE seca y a la derecha con DMAE húmeda, se aprecia el líquido debajo de la retina. https://images.squarespace-cdn.com/content/v1/63aa85b0 367f5852e170968d/7a24e536-b56d-417a-a104-76b0d7663840/ AMD.png
Diagnóstico
Se sospecha en presencia de Agudeza Visual (AV) menor a 20/30 en un ojo previamente sano, sin opacidades de los medios transparentes, pero con cambios pigmentarios en la mácula o drusas. Puede haber metamorfopsias o distorsión de líneas y objetos. En la forma húmeda se observa neovascularización subretiniana o desprendimiento del EPR. Casi siempre la neovascularización coroidea deja una cicatriz fibrovascular que produce daños en la coroides, EPR y retina neurosensorial, produciéndose en ocasiones exudación masiva que provoca desprendimiento localizado de la retina. Se debe realizar angiografía con contraste, la fluorangiografia, OCT, oftalmoscopia, campimetría computarizada y rejilla de Amsler para confirmar el diagnóstico.
Síntomas
Disminución de la visión: la AV es el indicador más fácilmente identificable de enfermedad avanzada. La pérdida visual ocurre con menos frecuencia y es más lenta en pacientes con atrofia, que en pacientes con enfermedad neovascular. El 50 % de los casos duplican la pérdida visual en un periodo de dos años. Conocer el estado de la agudeza visual al momento del diagnóstico de la enfermedad es de utilidad en la toma de decisiones para el diagnóstico y tratamiento
Escotomas: se trata de una mancha fija en el campo visual, asociado a un daño estructural en su sistema de visión.
Metamorfopsias: se define como la alteración de la visión que produce percepción de ondulación en líneas o formas rectas. Ver Figura 3.
Figura 3: Rejilla de Amsler a la izquierda visión normal a la derecha visión con DMRE.
Micropsias y macropsias: percepción alterada del tamaño de los objetos. Reducción en la sensibilidad al contraste: pérdida de la capacidad de distinguir cambios sutiles en texturas y colores.
Tratamiento
Actualmente, no existe cura para la DMRE. La ingesta de antioxidantes puede ayudar a prevenir su progresión. Asimismo, existen diversas herramientas de apoyo visual que pueden mejorar la calidad de vida de los pacientes con esta patología. No obstante, el diagnóstico temprano sigue siendo la clave fundamental para preservar la visión. La fotocoagulación láser puede ocluir vasos anómalos y frenar su crecimiento. Existen ayudas visuales que pueden mejorar la funcionalidad en pacientes afectados.
Rehabilitación
Tras el diagnóstico, se recomienda apoyo psicológico para un proceso de duelo saludable. También puede ofrecerse la adaptación de ayudas ópticas como sistemas magnificadores ópticos o electrónicos, así como el uso de lentes prismáticos para enviar la imagen recibida en la fóvea a áreas más funcionales de la retina, lo que permite mayor confort al realizar tareas visuales. Sin embargo, esto dependerá del estadio en el que se encuentre la enfermedad y del tipo de DMRE de la que se trate.
Referencias
- Epidemiología de la degeneración macular relacionada con la edad: su desarrollo en Argentina (2010) M. Soledad Pighin, Hugo D. Nano, Santiago Castro Feijoó, Edgardo De Mauri, María Eugenia Nano, Van C. Lansingh
- Fong DS. Age-related macular degeneration: update for primary care. Am Fam Physician. 2000; 61: 3035-3042
3. Bello, A, & Miranda Sarabia, S. (2002). Retina: Degeneración Macular relacionada con la Edad: Conceptos Actuales. Revista de la Facultad de Medicina, 25(2), 237-243
L.O Donají López Cobilt
Coordinadora del Centro de Baja Visión del Bajío
